Заполнить документы

ONLINE

Если вы хотите заполнить документы заранее, пожалуйста, внесите данные в форму.
Документы будут полностью готовы к вашему приезду в клинику.

Важно! На первый визит с несовершеннолетним обязательно должны прийти родители или законные представители (опекуны, усыновители или попечители). Только они подписывают договор и согласие на медицинское вмешательство в присутствии сотрудника медицинского учреждения.

Необходимо принести оригиналы документов: паспорт законного представительства и паспорт или свидетельство о рождении ребенка/ постановление органов опеки/свидетельство о государственной регистрации акта усыновления ст. 125 СК РФ.

Выберите клинику

Ваши данные

Паспортные данные

Адрес регистрации

Адрес проживания

Далее

Данные ребенка

Документ ребенка

Адрес регистрации

Адрес проживания

НазадДалее

Заболевания (в настоящее время или были в прошлом)
Нарушения минерального обмена (в том числе рахит)

Желудочно-кишечного тракта

Сердца

Почек

Органов эндокринной системы

Органов дыхания

Нервной системы

Крови

Какие травмы / операции / госпитализации перенес ребенок?

Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?

Бывают ли у ребенка аллергические реакции?

Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции

Дополнительная информация

Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?


Назад

Режим работы:
Пн-Сб 08:00-20:00;
Вс выходной

Новый Город, 27/04А, (8552) 57-81-81
Новый Город, 1/16, (8552) 39-21-01
пос. ЗЯБ, 17/02Б, (8552) 46-10-20



English version

+
ХОТИТЕ МЫ ВАМ ПЕРЕЗВОНИМ?

Поможем быстро найти то, что Вам нужно!


Спасибо, Ваша заявка принята!
В ближайшее время мы с Вами свяжемся.

+
ХОТИТЕ МЫ ВАМ ПЕРЕЗВОНИМ?

Поможем быстро найти то, что Вам нужно!


Спасибо, Ваша заявка принята!
В ближайшее время мы с Вами свяжемся.